Versicherte Person	Geburtsdatum	Zu zahlender Beitrag
Ambulant Premium+ (Tarif 172)	Gesamt Monatsbeitrag -,-- €

Gesundheitsangaben der zu versichernden Personen.

Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zu den Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht.
Die Gesundheitsfragen sind für alle zu versichernden Personen nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Unrichtige oder unvollständige Angaben gefährden Ihren Versicherungsschutz und berechtigen uns, den Vertrag zu kündigen, anzufechten, vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag rückwirkend oder für die Zukunft anzupassen, was zur Leistungsfreiheit (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Nähere Informationen zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht entnehmen Sie bitte der unten zum Abspeichern und Ausdrucken aufgeführten Unterlage „Hinweise über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung“.

Damit ein Onlineabschluss erfolgen kann, bitten wir folgende Fragen zu beantworten

1. Frage Versicherung

Besteht anderweitig bei einer privaten Krankenversicherung ein Versicherungsschutz für naturheilkundliche Untersuchungen oder alternative Behandlungsmethoden?

Ja

Nein

2. Behinderungen/Pflege/Beruf

Ambulant Premium+ (Tarif 172) Besteht bei Ihnen ein Grad der Behinderung von mindestens 50 oder eine Pflegebedürftigkeit bzw. wurde jemals ein Antrag auf deren Feststellung gestellt oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit bzw. wurden solche jemals beantragt?

Ja

Nein

3. Fragen/Erkrankungen

Fanden bei Ihnen wegen einer der folgenden Krankheiten in den letzten drei Jahren Untersuchungen oder Behandlungen statt oder sind deswegen Behandlungen oder Untersuchungen angeraten oder beabsichtigt?

Arterielle Verschlusskrankheit, Arthrose, chronische Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, Epilepsie, Hirntumor, HIV-Infektion, Krebs, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Rheuma (z.B. rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew), Schlaganfall, Schlafapnoe, Suchterkrankungen, während der Schwangerschaft oder während der Geburt erworbene körperliche oder geistige Behinderung (z. B. Rötelnembryopathie, Trisomie, Organ-, Skelettdeformitäten oder Geburtsschäden)
Erkrankungen der Wirbelsäule, Bandscheibe oder Rückenmuskulatur (mehr als einmal in den letzten drei Jahren behandelt), chronische Darmerkrankung (z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), koronare Herzkrankheit, Migräne, Neurodermitis, Psoriasis, psychische Erkrankungen, Allergien (Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktose-, Fruktoseintoleranz sind keine Allergien und daher nicht relevant), Adipositas (BMI > 35)

Details zu den genannten Diagnosen

Ja

Nein

4. Heilpraktiker

Wurden Sie in den letzten 6 Monaten von einem Heilpraktiker behandelt oder untersucht oder sind Behandlungen oder Untersuchungen beim Heilpraktiker angeraten oder beabsichtigt?

Ja

Nein

Angaben zum Hausarzt

Anrede Bitte wählen...

Bitte wählen... Herr Frau Divers

Titel kein Titel

kein Titel Dr. Prof. Prof. Dr.

Vorname

Nachname

PLZ

Ort

Straße

Hausnr.

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Versicherungsnehmer / versicherte Person

Anrede Bitte wählen...

Bitte wählen... Herr Frau Divers

Titel kein Titel

kein Titel Dr. Prof. Prof. Dr.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

PLZ

Ort

Straße

Hausnr.

Erklärung des Versicherungsnehmers

Es besteht für die zu versichernde(n) Person(en) ein Leistungsanspruch bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung.

Die detaillierte und vollständige Leistungsbeschreibung der genannten Tarife entnehmen Sie bitte den Versicherungsbedingungen. Diese allein sind vertragsmaßgeblich.

Angabe zur gesetzlichen Krankenversicherung:

Name der Krankenkasse:

SSL-verschlüsselt

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Bankdaten

Damit wir Ihnen schnellstmöglich den Versicherungsschutz bestätigen können, benötigen wir Ihre Bankdaten.

Auf dieses Konto überweisen wir auch die Kostenrückerstattung.

IBAN (bitte eintragen)

Kontoinhaber:

Frau

Adresse:

,

SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen
Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem vorgenannten Konto (siehe Inkassodaten) mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich das genannte Kreditinstitut (siehe Inkassodaten) an, die von Ihnen auf das angegebene Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin damit einverstanden, dass die Frist, mit der mir der erstmalige Lastschrifteinzug vorab angekündigt wird, vier Kalendertage beträgt.

Erklärungen und Bestätigungen

* Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre bzw. bestätige, dass ich

die für den beantragten Versicherungsschutz maßgeblichen Vertragsgrundlagen (Allgemeine Versicherungsbedingungen, Tarifbedingungen) und vorvertraglichen Informationen abgespeichert bzw. ausgedruckt und gelesen habe und deren Inhalten zustimme.
die nachfolgenden Erklärungen und Hinweise zustimmend zur Kenntnis genommen habe:
- Hinweise über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung,
- Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht einschließlich Dienstleisterliste und Datenschutzhinweise, sowie Information zu den Verhaltensregeln der Deutschen Versicherungswirtschaft (Code of Conduct),
- Erklärung zum Beginn des Versicherungsschutzes sowie die Belehrung zu Widerrufsrecht und Widerrufsfolgen.

Alle vorgenannten Unterlagen, Erklärungen und Hinweise finden Sie hier Gleichzeitig erkläre ich

für etwaige außer mir zu versichernde Personen, dass ich von diesen bevollmächtigt bin, die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und die Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht auch in deren Namen abzugeben.
dass ich einwillige, dass die Unternehmen der Münchener Verein Versicherungsgruppe (Münchener Verein Krankenversicherung a.G., Münchener Verein Lebensversicherung AG, Münchener Verein Allgemeine Versicherungs-AG) die allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen.

* Ich verzichte zu dem beantragten Versicherungsschutz auf eine persönliche Beratung. Mir ist bekannt, dass sich ein Verzicht auf die Beratung nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, einen Schadenersatzanspruch gegen den Versicherer wegen eventueller Verletzung einer Beratungspflicht geltend zu machen. Der vorliegende Abschluss ist nur mit Beratungsverzicht möglich. Wenn Sie eine Beratung wünschen, dann nutzen Sie bitte die angezeigten Kontaktdaten.

* Ich bestätige, dass ich nicht durch einen Versicherungsberater (gegen Honorar) beraten wurde. Die beantragten Tarife können nur abgeschlossen werden, wenn die Beratung und Vermittlung durch einen Versicherungsvertreter bzw. Versicherungsmakler oder im Wege des Fernabsatzgesetzes ohne Mitwirkung eines Versicherungsberaters erfolgte.

Ich bin - jederzeit widerruflich - damit einverstanden, dass die Gesellschaften der Münchener Verein Versicherungsgruppe mit mir wegen meines Vertrages und in sonstigen Versicherungsangelegenheiten per Telefon, Fax oder E-Mail in Kontakt treten.

* Pflichtangaben: ohne Einwilligung ist kein Abschluss möglich

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Herzlichen Glückwunsch!

Sie haben die richtige Wahl getroffen. Mit der Ambulant Premium+ (Tarif 172) haben Sie sich für einen leistungsstarken Vorsorgetarif entschieden.

Nächste Schritte Wie geht es für Sie weiter?

1. Wir senden Ihnen via
E-Mail eine Eingangsbestätigung zu.

2. Ihr Antrag wird zur Policierung vorbereitet. Bei Rückfragen melden wir uns bei Ihnen.

3. Nach erfolgreicher Prüfung erhalten Sie in den nächsten Tagen per Post den Versicherungsschein.

Ihre Leistungsübersicht

Vertragsangaben

Erklärung des Versicherungsnehmers

Angabe zur gesetzlichen Krankenversicherung:

Gesundheitsangaben der zu versichernden Personen.

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